学院 级 专业 学生 学号 ，因 原因，调整至 学院 专业，新学号为 。调整后应补修 课程 ，按学校考勤制度跟读 学院 专业 班，并参加 学年 学期期末考试 ，成绩（合格/不合格（分数 ），（是/否）准许给予相应学分。

任课教师：_______  

 日期：________

备注：所填各项内容均不得简、缩写，课程名称应与教学任务中所列一致，除任课教师签名、日期两栏外均由申请人本人填写，并于第一节课时告之任课教师，在点名册上记录。考试后由任课教师在此表格上填写考试成绩，成绩登记完后由教学秘书汇总至教务处进行成绩存档补录。（如成绩不合格应当参加补考，补考通过方能取得相应学分）

（本表格需加盖开课部门公章）